Что будет, если психолог ошибется в диагнозе при работе с травмой клиента
Смешение ПТСР и кПТСР в диагностике и терапии может привести к серьезным последствиям. Если человеку с кПТСР предложить стандартный протокол терапии, ориентированный на переработку единичного травматического события (например, классический ДПДГ), без предварительной стабилизации и работы с диссоциацией, можно:
• спровоцировать ретравматизацию;
• усилить диссоциацию;
• закрепить убеждение «со мной что-то не так, даже терапия не помогает».
И наоборот, если человеку с ПТСР предложить длительную, многолетнюю терапию, направленную на «формирование личности» (когда личность у него уже была сформирована), это может быть избыточным и неэффективным.
Представим, что терапевт, не проведя тщательной диагностики, начинает работать с Еленой (клиент) по «стандартному протоколу ПТСР».
Елена пришла на терапию после развода. Но после диагностического исследования стало понятно: дело не в разводе. Дело в том, что развод обрушил конструкцию, которая никогда не была устойчивой. «Я всегда знала, что меня бросят», — говорит она. И это не катастрофическое мышление после травмы. Это знание, которое жило в ней всегда.
Хотя все было очень неоднозначно и понять, что случилось с клиенткой, которая страдает и не может справиться с переживаниями в течении 8 месяцев, было сложно. Что это, травма? Развился посттравматический синдром?
Нет!
При ПТСР человек был устойчив до травмы. У него были опоры: надежные родители, друзья, образ себя, профессиональная идентичность. Травма разрушает то, что БЫЛО построено. Задача терапии — убрать завалы и помочь вернуться к себе.
Правда, Елена искренне считала, что детство у нее было хорошее, мама ее любит и любила, сама она – обычная, нормальная женщина, которая просто хочет быть хорошей женой и матерью. Может быть, женщина была просто тревожной, и именно тревога стала причиной развода?
И снова, нет! У Елены не было этой опоры. Ее детство — это история комплексной травмы:
• отец ушел в 5 лет;
• мать транслировала: «Никому ты не нужна, кроме меня. И меня ты скоро доведешь»;
• в 12 лет произошел депрессивный эпизод, который мама обесценила сказав: «Ты просто привлекаешь внимание»;
• к 16 годам сформировались убеждения: «Я никому не нужна», «Я должна быть удобной, чтобы меня терпели».
Развод лишь подтвердил женщине то, что она «всегда знала». И очень важно не ошибиться с диагнозом, «поверив» клиентке в том, что все было в детстве хорошо!
Что происходит внутри Елены?
Активация без возможности регуляции
Елена с детства не умеет справляться с интенсивными эмоциями. Ее мать оставляла ее одну с любыми «неудобными» чувствами, не утешала, не учила успокаиваться (не контейнировала).
Когда терапевт просит ее «погрузиться» в историю развода, у Елены запускается не просто боль расставания. Активируется вся старая, детская боль: страх быть брошенной, ужас оказаться одной, ярость, которую нельзя было проявлять, стыд за то, что она «плохая», раз ее оставили.
Но у нее нет внутренних инструментов, чтобы остановить этот поток. Она не может себя успокоить. Вместо того чтобы переработать травму, она просто заново переживает ее, но уже на несколько порядков сильнее — потому что сейчас к боли развода добавилась вся неоплаканная боль детства.Результат:
после сессии Елена уходит в диссоциацию на несколько дней или в эмоциональный коллапс. Она не «проработала» травму — она ретравматизировалась.
Усиление диссоциации как защиты
Для Елены диссоциация — привычный способ выживания. В детстве, когда мать не разговаривала с ней неделями, Елена «отключалась»: уходила в себя, переставала чувствовать тело, замирала.
Когда терапевт начинает активно «раскапывать» травму развода, психика Елены воспринимает это как угрозу и включает самую мощную защиту — диссоциацию. Она может:
• «выпадать» из процесса на сессии (слышит терапевта, но не может ответить);
• не помнить, о чем говорили через час после сессии;
• чувствовать, что говорит о себе как о постороннем человеке;
• испытывать дереализацию — «все не по-настоящему».Терапевт, видя это, может решить, что Елена «сопротивляется» или «не готова работать», и начать давить сильнее. Это только усилит защиту и укрепит убеждение Елены: «Меня даже в терапии не понимают. Со мной что-то фундаментально не так».
Закрепление негативной Я-концепции
У Елены и без развода глубоко укоренено убеждение: «Я дефектная», «Я никому не нужна», «Если я не идеальна — меня бросят».
Когда терапевт фокусируется на разводе и спрашивает: «Как вы думаете, почему он ушел?», для Елены это звучит как подтверждение ее худших страхов. Внутренний критик (голос матери) немедленно включается: «Вот видишь, ты довела его. Ты всегда доводишь людей. Ты плохая».
Если терапевт не работает с этим глубинным убеждением, а продолжает обсуждать детали развода, он бессознательно укрепляет его. Елена получает «доказательства» своей никчемности, а не путь к исцелению.
Игнорирование переноса и ранних отношений
Елена приходит к терапевту с определенным ожиданием: «Сейчас этот человек тоже поймет, какая я ужасная, и отвернется». Это не «проблема с терапевтом», это перенос — воспроизведение отношений с матерью.
Если терапевт не замечает этого и продолжает обсуждать развод, Елена может:
• начать угождать терапевту, говорить то, что, как ей кажется, «правильно» (повторение сценария с матерью);
• дистанцироваться, перестать доверять, пропускать сессии (ожидание отвержения);
• в какой-то момент «спровоцировать» терапевта на раздражение или усталость, чтобы получить подтверждение: «Я же говорила, меня нельзя любить».Вместо того чтобы исцелять раннюю травму привязанности, терапия становится ее воспроизведением. Елена снова и снова переживает отвержение, но теперь — в безопасном пространстве, которое перестало быть безопасным.
Провал стабилизации: терапия идет вразнос
При кПТСР первая и самая важная задача — стабилизация. Человек должен научиться:
оставаться в своем теле, а не улетать в диссоциацию;
распознавать и называть эмоции, не захлебываясь в них;
успокаивать себя самостоятельно;
выстраивать безопасные отношения с терапевтом.
Если пропустить этот этап и сразу перейти к «переработке травматического материала», терапия превращается в бесконечное хождение по кругу. Каждая сессия — это эмоциональный взрыв. После сессии — откат. Новое понимание не закрепляется, потому что у Елены нет «контейнера», чтобы его удержать.
Через несколько месяцев такой работы Елена чувствует себя хуже, чем в начале. Она может прийти к выводу: «Терапия мне не помогает. Со мной вообще ничего нельзя сделать». Это укрепляет ее безнадежность и может привести к отказу от лечения.
Правильная диагностика — это не просто ярлык. Это карта маршрута к исцелению.
Два лица — две структуры. И за каждым из них стоит человек, который заслуживает того, чтобы его увидели, поняли и помогли найти свой путь к исцелению.
Больше информации о работе с травмой можно узнать на онлайн-программе повышения квалификации для психологов «Работа с травмой в различных психотерапевтических практиках».